Vergoedingen en DBC systematiek
Hier komt een korte introductietekst over de tarieven en de vergoedingen. Wellicht ook aangeven welke zorgverzekeringen eventueel aangesloten zijn.
Nieuws en verhalen
Vergoedingen van basiszorg en aanvullende zorg
Medisch specialistische zorg (verzekerde basiszorg)
Een consult bij de sportarts in verband met een blessure of medische klacht valt onder de basisverzekering, mits er een geldige verwijsbrief is van de huisarts of medisch specialist. Een verwijsbrief is één jaar geldig.
Binnen de basiszorg geldt de DBC-systematiek (Diagnose Behandel Combinatie). Dit houdt het volgende in:
· Tijdens het eerste consult wordt een zorgtraject (DBC) geopend.
· Dit eerste traject loopt 90 dagen en wordt daarna automatisch gesloten. Vervolgens wordt de factuur opgesteld.
· Aansluitend kunnen automatisch vervolgtrajecten ontstaan, elk met een looptijd van 120 dagen.
· Een DBC wordt pas definitief gesloten als er drie vervolgtrajecten geen zorgcontacten meer zijn geweest.
De hoogte van het factuurbedrag wordt bepaald door alle zorgactiviteiten binnen het zorgtraject zoals:
· eerste consult
· herhaalconsult
· aanvullend onderzoek
· behandeling
Alle zorgactiviteiten binnen het zorgtraject leiden tot een DBC-zorgproduct. De inhoud en opbouw van DBC-zorgproducten zijn landelijk vastgesteld en hebben een declaratiecode waar een tarief aan hangt. Omdat SMC Midden-Limburg geen contracten heeft met zorgverzekeraars werken wij met passantentarieven.
Een overzicht van onze passantentarieven voor verzekerde zorg vind je hier: passantentarieven.
Geen contracten met zorgverzekeraars
Wij hebben geen contracten met zorgverzekeraars. Dat betekent het volgende:
· Je ontvangt de factuur rechtstreeks van SMC Midden-Limburg.
· Je betaalt deze factuur zelf aan SMC Midden-Limburg.
· Je kunt de factuur vervolgens indienen bij je zorgverzekeraar.
· De verzekeraar bepaalt welk deel van de kosten wordt vergoed. Dit is afhankelijk van je polis (restitutie-, combinatie- of naturapolis).
· Zorgverzekeraars vergoeden bij niet-gecontracteerde zorg gemiddeld tussen 60% en 100% van het door hen vastgestelde tarief.
· Over verzekerde zorg wordt eerst het eigen risico in mindering gebracht.
Let op: vraag altijd zelf bij je zorgverzekeraar na welk percentage van niet-gecontracteerde medisch specialistische zorg (sportgeneeskunde) wordt vergoed. Aan de genoemde percentages kunnen geen rechten worden ontleend.
Eigen risico
Voor alle zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het verplicht eigen risico.
Dit bedraagt €385 per jaar, tenzij je vrijwillig een hoger eigen risico hebt gekozen.
Het eigen risico geldt niet voor zorg voor kinderen onder 18 jaar.
Sportmedische onderzoeken en begeleiding (aanvullende zorg)
Sportmedische onderzoeken en sportkeuringen vallen niet onder de basisverzekering. Deze worden, als je aanvullend verzekerd bent, vaak (gedeeltelijk of volledig) vergoed vanuit de aanvullende verzekering.
· Je hebt geen verwijsbrief nodig.
· Je betaalt het factuurbedrag zelf en kunt de factuur daarna indienen bij je verzekeraar.
· Voor aanvullende verzekeringen geldt géén eigen risico.
Een overzicht van de vergoedingen vanuit aanvullende verzekering vind je hier: Overzicht-vergoedingen-door-zorgverzekeraars-2025.
Samenvatting
· Blessures / klachten → basiszorg met DBC → verwijzing verplicht → vergoeding afhankelijk van polis → eigen risico van toepassing.
· Sportmedische onderzoeken → aanvullende verzekering → geen verwijzing → geen eigen risico.
· Wij werken met passantentarieven en heb geen contracten met zorgverzekeraars.